Diabète et grossesse
C’est une complication importante de la grossesse qui peut survenir et engendrer des complications pour le bébé.
Douze centres d’accouchements français ont étudié en janvier 2000, pendant deux ans, l’évolution de femmes diabétiques de type 1 (diabète traité par injection d’insuline) ou de type 2 (encore appelé diabète gras et diabète traité par une médication orale). Le diabète gestationnel (diabète n’apparaissant que lorsque la grossesse est commencée) et les grossesses multiples étaient exclus de cette étude :
- 66,4 % présentaient un diabète de type 1 et 33,6 % étaient de type 2 ;
- Le taux de complications se majore selon que l’hémoglobine-glyquée (mesure qui reflète le taux de sucre sur les mois qui précèdent le prélèvement) est maintenue en dessous ou dépasse le taux de 8 % :
– Taux : < 8 % > 8 %
– Mortalité péri-natale 4,4 % 9,2 % ;
– Malformations congénitales majeures 4,1 % 8,3 % ;
– Accouchement prématuré 38,2 % 57,6 %.
Ces résultats semblent comparables à ceux rapportés en France entre 1986 et 1988 lors d’une étude précédente. Les grossesses des femmes diabétiques, encore mal aidées et encadrées, se compliquent de forts taux de mortalité périnatale et de malformations congénitales majeures. Les attitudes semblent s’être peu modifiées sur le terrain.
Cela est d’autant plus important que la fréquence du diabète de type 2 augmente, l’âge de survenue diminue et que de plus en plus de femmes jeunes en âge de procréer vont être concernées.
En cas de grossesse programmée chez une diabétique de type 1, la mortalité périnatale diminue à 0,7 % (8,1 % si la grossesse n’est pas programmée). Le risque de mortalité péri-natale est multiplié par trois avec un taux d’hémoglobine-glyquée inférieur à 6,9 % et par huit si ce même taux dépasse les 10 % ; dans ce cas, le taux de malformations majeures est trois fois plus important.
En revanche, en cas de diabète de type 2, la surveillance doit être intense car malgré une programmation de la grossesse, le taux de mortalité reste à 5,7 % et le taux de malformations à 2,9 %. Ces différences sont liées à d’autres facteurs comme l’âge plus avancé des femmes diabétiques de type 2, l’hypertension artérielle et d’autres facteurs vasculaires fréquemment associés.
Mener une grossesse est possible pour le majorité des femmes diabétiques. La bonne coordination des personnels soignants (diabétologues, obstétriciens, infirmières) est essentielles
Déjà diabétique insulino-dépendante avant la grossesse, il est toujours souhaitable que la grossesse programmée intervienne à un moment où la glycémie est bien équilibrée et que soient traitées, avant la grossesse, certaines complications du diabète telles que rétinopathie (atteinte oculaire) ou néphropathie (atteinte rénale) si elles existent.
Les hypoglycémies sont fréquentes au cours du 1er trimestre et les besoins en insuline augmentent dès la 17ème semaine d'aménorrhée. Ils diminueront brutalement d'environ 50% après l'accouchement pour revenir dans les deux jours qui suivent la délivrance aux besoins en insuline qui existaient avant le début de la grossesse.
Les objectifs sont une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 6,5% et des glycémies capillaires inférieures à 1g/l avant le repas et 1,4 g/l après le repas. Pour y parvenir, il est parfois nécessaire d’utiliser des pompes à insuline qui permettent un ajustement plus facile des doses d’insuline afin de régulariser au mieux les glycémies.
Quelques conseils :
- Fractionner l’alimentation sur la journée, en 3 repas principaux et 3 collations, en veillant à bien répartir l'apport glucidique sur l'ensemble des différents repas.
- Eviter plus que jamais la consommation d'aliments riches en sucres rapides (bonbons, boissons sucrées et sucreries), surtout en dehors des repas, afin de ne pas déséquilibrer la glycémie.
- Respecter le régime du mieux possible et procéder à des auto-contrôles de la glycémie (6 fois par jour). La cétonurie sera également surveillée. Les complications pendant la grossesse, pour la mère et/ou l'enfant, sont plus fréquentes en cas de diabète : Une prise en charge par une équipe médicale est nécessaire.
Diabétique non insulino-dépendante avant la grossesse, il est indispensable d'instaurer une insulinothérapie afin d'obtenir le meilleur équilibre possible de la glycémie. Il est souhaitable que la grossesse ait été prévue, afin de prendre le temps d'être informée des modalités du traitement par insuline et des auto-contrôles de la glycémie. Les règles diététiques importantes à respecter sont les mêmes que dans le cadre du diabète insulino-dépendant. En cas d’obésité, il est nécessaire de ne pas prendre davantage de poids, compte tenu de l'effet secondaire de l’insuline qui majore la masse grasse.
Après la délivrance, l'insulinothérapie est interrompue et le traitement suivi avant la grossesse sera repris, à savoir un traitement diététique associé si nécessaire aux hypoglycémiants actifs par voie orale. Les hypoglycémiants sont une contre-indication à l'allaitement maternel.
Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance des sucres conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable pendant la grossesse.
Le diabète gestationnel apparait durant la seconde moitié de la grossesse.
Il survient généralement à partir de la 22 ème semaine de grossesse et ne concerne que 1,5 à 6 % des grossesses. 30 à 40 % des diabètes gestationnels surviennent chez des femmes n’ayant aucun facteur de risque. Le plus souvent, ce diabète disparaît après la grossesse mais il peut aussi persister. Si un diabète apparaît dès le premier trimestre, il existait vraisemblablement déjà auparavant, mais n'était pas connu. Ainsi, 15 à 20% des diabètes gestationnels sont des diabètes de type 2 méconnus. Traité immédiatement, les complications sont moins importantes que dans le cadre d'un diabète évoluant depuis plusieurs années.
Le dépistage est d’autant plus essentiel qu’un des facteurs de risque suivants est présent:
- Ethnie : Asie, Antilles, Afrique du Nord
- Antécédents familiaux au premier degré de diabète non insulino-dépendant
- Présence d’un surpoids : IMC supérieur à 25 kg/m²
- Âge supérieur à 40 ans
- Existence durant la contraception orale d’un taux de sucre élevé ou d’un diabète gestationnel
- Antécédents de macrosomie, de mort fœtale in utéro, d’enfants de poids élevé lors d'accouchements antérieurs, de malformations.
Les conséquences sont importantes :
- risque de césarienne plus élevé, hypertension artérielle, d’éclampsie et un plus grand risque (10 à 60%) de développer un diabète définitif dans les vingt ans suivants ;
- pour le bébé :
o Décès in utéro plus fréquent en l’absence de traitement et pour des glycémies supérieures à 1,05 g/l.
o Macrosomie compliquant 15 à 30% des grossesses avec diabète gestationnel. Les principales complications périnatales de la macrosomie sont les lésions dystociques de l’épaule, les lésions du plexus brachial et les césariennes.
o Apparition ultérieure plus fréquente d’une obésité dans l’enfance puis d’un diabète de type 2.
Un dépistage systématique du diabète gestationnel doit être effectué entre la 24 ème et la 28 eme semaine d’aménorrhée, ou plus tôt si vous présentez un terrain à risque.
Deux méthodes de dépistages :
Test de O’Sullivan : Après ingestion de 50 gr de glucose, le diabète est suspecté si la glycémie, 1h après l’ingestion, est supérieure à 1,30 g/l ou 1,40 g/l (10% des diabètes gestationnels auraient un résultat compris entre 1,30 et 1,40 g/l); dans ce cas, l’exploration se poursuit par une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), soit l’ingestion de 100 gr de sucre le matin à jeun. Deux mesures au-dessus de la normale affirment alors le diagnostic.
| Glycémie (g/l) | A jeun | A 1h | A 2h | A 3h |
| Diabète gestationnel | > 0,95 | > 1,80 | > 1,55 | > 1,40 |
Le diagnostic est posé si la glycémie au cours du test de O’Sullivan est supérieure à 2 g/l. Le traitement doit être débuté sans qu’il soit nécéssaire de procéder à une HGPO.
Cette méthode est astreignante , onéreuse et source de malaise lors de l’ingestion des 100 gr de glucose.
Une seconde méthode en un temps, recommandée d’après le dernier consensus international et l’OMS, définit les valeurs seuils à ne pas dépasser : 0,95 g/l à jeun et 1,55 g/l 2 h après ingestion de 75 g de glucose . Le traitement est à instaurer systématiquement si les valeurs sont supérieures à 1,05 g/l à jeun et 2 g/l à 2 h. Une étude récente (HAPO portant sur 23 325 grossesses) montre que les effets du diabète gestationnel sont déjà présents pour des glycémies inférieures aux normes recommandées. Par exemple la fréquence de la macrosomie est de 5% pour des glycémies basses et de 27% quand elle supérieure à 1 g/l. Pareillement le risque d’accoucher d’un gros bébé ou que celui-ci fasse des hypoglycémies est d’autant plus important que la glycémie maternelle est haute. Cela amènera peut être à changer les normes de dépistage du diabète gestationnel et à proposer plus précocement des mesures diététiques.
Le but du traitement est de normaliser la glycémie : pour ce faire, on met en œuvre un apport alimentaire équilibré, modérément hypo-énergétique (réduction de 25 kcal/kg) de 1800 à 2000 kcal, mais toujours supérieur à 1600 kcal même si vous êtes obèse. Cet apport est réparti en 6 prises alimentaires par jour. La glycémie est surveillée par des glycémies capillaires répertoriées dans un carnet d’autosurveillance et qui doivent être répétées au mieux six fois par jour, en période pré et postprandiale. L’objectif est d’obtenir une glycémie inférieure à 1 g/l, voire 0,95 g par litre avant le repas et inférieures à 1,40 g/l 2 h après le repas.
Les moyens thérapeutiques comportent des mesures diététiques mais aussi l’activité physique et au besoin l’insulinothérapie. Le suivi par un(e) diététicien(ne) et un(e) endocrinologue est essentiel.
Le régime comporte un apport protidique normal, la restriction des apports en sucres rapides (voir paragraphe traitant des glucides), un apport faible en hydrate de carbone (180 à 200 gr/j). Un régime trop restrictif, bien que favorable sur les chiffres glycémiques, serait responsable de la production de corps cétoniques qui seraient délétères pour le développement intellectuel de l’enfant.
Les sucres dits rapides ou simples (bonbons, pâtisseries, confitures, corn flakes, jus de fruit, etc) seront évités au profit de sucres d’assimilation plus lente (pâtes, riz, semoules, maïs, légumes secs ou pommes de terres) surtout lorsqu’ils sont consommés avec des légumes verts et entiers pour être mâchés et assimilés plus lentement. L’assimilation des sucres rapides est freinée lorsqu’ils sont pris en cours de repas. De même le petit-déjeuner sera hypoglucidique car c’est la période maximale de l’insulinorésistance ce qui engendre une forte augmentation de la glycémie. On peut, par exemple, remplacer le pain blanc par du pain complet ou des céréales comme le muesli.
L’évaluation des mesures hygiéno-diététiques se fait après 8 à 10 j par la lecture des autocontrôles glycémiques. Efficace (70 à 80 % des cas) les mesures sont poursuivies ainsi que le suivi bimensuel. Dans le cas contraire, il est préférable d’être hospitalisée pour instaurer l’insulinothérapie qui sera arrêtée après la délivrance. En plus du suivi médical habituel, un suivi par un diabétologue jusqu'au terme de la grossesse et souvent après l’accouchement est nécessaire.
Le nouveau-né et particulièrement surveillé à la naissance afin de dépister une hypoglycémie. Le bilan sera plus important si le bébé présente une macrosomie.
Une surveillance par un test de charge (HGPO de 75 g de glucose) 3 mois après la grossesse est indispensable afin de confirmer la régression du diabète si la glycémie est inférieure à 1,40 g/l ou la persistance du diabète si la glycémie reste supérieure à 2 g/l (20 à 30%) surtout en cas d’obésité, de prise de poids trop élevé pendant le grossesse ou d’âge > 35 ans. Entre ces deux valeurs, on parle d’intolérance au glucose et le risque de voir se développer un diabète dans les 10 ans qui suivent un diabète gestationnel est de 50 %. Le dépistage sera répété annuellement si besoin.
La surveillance obstétricale. Elle a pour buts de dépister les anomalies fœtales et de déterminer le moment le plus propice à la délivrance. La surveillance médicale est plus ou moins intense selon l’équilibre glycémique. Elle comporte une échographie toutes les 4 à 6 semaines afin d'apprécier la croissance du fœtus et la quantité de liquide amniotique, et une surveillance plus rapprochée en fin de grossesse.
En pratique :
En cas de diabète, la grossesse est grevée de surmortalité, d’accouchement prématuré et de malformations surtout s’il s’agit d’un diabète non insulino-dépendant.
Programmez votre grossesse, réduisez les facteurs de risques s’ils existent comme le surpoids.
Multipliez les contrôles glycémiques (6 fois par jour, avant et après les repas) et optimisez les apports alimentaires en réduisant les sucres simples.
Le dépistage du diabète gestationnel est primordial entre la 24 et la 28eme semaine d’aménorrhée. les valeurs seuils respectivement à jeun et 2 h après 75 g de glucose : 0,95 et 1,55 g/l.
Selon le cas l’insulinothérapie est débutée, poursuivie ou prend le relais d’un traitement oral.
Son suivi fait intervenir de multiples professionnels de santé afin de mieux encadrer ces grossesses pouvant être à risque.